Карієс з точки зору громадської охорони здоров’я — епідеміологія

Шенука Сінгх [Shenuka Singh]1, доктор наук
Університет Квазулу-Наталь, Південна Африка
  1. Доктор Шенука Сінгх є старшим викладачем і академічним керівником в Стоматологічній школі Університету Квазулу-Наталь.* Автор, відповідальний за листування: Доктор Шенука Сінгх: Стоматологічна школа, факультет валеології
    Університет Квазулу-Наталь, поштова скринька X54001, Дурбан, 4000
    Тел.: 031-2608591, факс: 031-2608069, singhshen@ukzn.ac.za
Завантажити статтю

Вступ

Стоматологічні захворювання залишаються серйозною проблемою в сфері громадської охорони здоров’я. Незважаючи на наявність ефективних заходів з первинної профілактики, стоматологічні захворювання, особливо карієс зубів, розглядаються як кумулятивні і прогресуючі, особливо у дітей, які перебувають в групі найвищого ризику1-2. Доказові дані, отримані в ході досліджень, свідчать про те, що впливу карієсу в ранньому дитинстві, як правило, приділяється недостатньо уваги, що стосується заходів з покращення здоров’я ротової порожнини1. Зв’язок між низьким соціально-економічним статусом і незадоволеними потребами в сфері охорони здоров’я в стоматології в значній мірі документально підтверджений3-4. Дані свідчать про те, що для дітей, які є представниками спільнот з низьким соціально-економічним статусом, існує вища вірогідність наявності нелікованого карієсу постійних зубів, ніж для їх ровесників, які є представниками груп населення з вищими прибутками1,3-4. Спадок історично достовірного дисбалансу в сфері надання стоматологічних послуг в поєднанні з диспропорцією у структурі захворюваності стоматологічними захворюваннями є підставою для занепокоєння. Такий наслідок, що є результатом постійно існуючих умов нерівності в сфері охорони здоров’я в стоматології, що стосується доступу до медичної допомоги, свідчить про те, що основне навантаження в забезпеченні рівних і економічно ефективних первинних заходів з профілактики в сфері стоматології, що відповідають інтересам усіх сторін, покладається на державний сектор1,5.

Враховуючи багатофакторні детермінанти, що обумовлюють наявність карієсу, а саме доступ до і наявність та використання стоматологічних медичних послуг, соціально-економічний статус і харчовий раціон, заходи з планування в сфері охорони здоров’я в стоматології повинні концентруватися на зменшенні тягаря стоматологічних захворювань, особливо серед соціально вразливих верств населення, сприяючи більш здоровому способу життя для вирішення проблем, що стосуються соціально-економічних та екологічних ризиків для здоров’я ротової порожнини, а також на розробці політик і стратегій, які сприятимуть інтеграції охорони здоров’я в сфері стоматології в структуру інших національних та місцевих програм охорони здоров’я1. Базова стоматологічна допомога повинна бути інтегрованою в структуру програм щодо неінфекційних захворювань з сильним акцентом на профілактиці, через справедливий розподіл ресурсів6.

Захворюваність карієсом зубів в Південній Африці

Дані про поширеність і структуру захворюваності карієсом зубів є найбільш задокументованими даними досліджень стоматологічних захворювань, але доказові дані свідчать про те, що існують значні відмінності в рівні захворюваності карієсом в різних країнах, і в деяких країнах вона знижується1,7-10. Програма ВООЗ з профілю охорони здоров’я ротової порожнини в країні/регіоні припускає, що 68% 12-річних дітей, які пройшли огляд в 184 країнах, мали показник індексу КПВ менш ніж 38. Це вказує на стабільне зниження стоматологічної захворюваності 12-річних дітей за тридцятирічний період. Аналогічна тенденція спостерігається в профілі здоров’я ротової порожнини в Південній Африці у 12-річних дітей10.

В національному масштабі проводилося лише три дослідження Департаментом охорони здоров’я для визначення стану здоров’я ротової порожнини населення в Південній Африці. Перші два дослідження проводилися в епоху апартеїду. Останнє національне обстеження, що стосувалося здоров’я ротової порожнини, проводилося в період з 1999 р. по 2002 р. і обмежувалося участю 4-5-річних, 6-річних, 12- і 15-річних дітей в Південній Африці5. Національне обстеження, що стосується здоров’я ротової порожнини у дітей (2003 р.), таким чином, є єдиним недавнім і достовірним джерелом епідеміологічних даних щодо рівнів стоматологічної захворюваності в Південній Африці (Таблиця 1). Недолік цього звіту полягає в тому, що представлені лише дані щодо дітей. Відсутні достовірні дані на національному рівні щодо інших підгруп населення11.

Звіт вказує на те, що 39,7% дітей з групи 6-річних дітей не мають карієсу, і що у дітей, які живуть в міських районах, відмічаються незначно вищі рівні захворюваності карієсом зубів (таблиця 1). В звіті також повідомляється про те, що «відсоток дітей в Південній Африці, які потребують лікування з приводу карієсу зубів, коливається в межах 45-60%, а середня кількість зубів, які потребують стоматологічної допомоги у однієї дитини, становить від 2 до 3. Потреби варіювали в широких межах в залежності від провінції. Найбільша потреба була зареєстрована в Західній Капській провінції, де майже 80% дітей потребували медичної допомоги. Найнижча потреба щодо карієсу зубів була зареєстрована в провінції Лімпопо «(Департамент охорони здоров’я 2003 р.: 12-13).5

Таблиця 1: Поширеність карієсу зубів і нелікований карієс у Південній Африці за віковими групами

Вікова група4-5*6*61215
%, карієс%,
нелікований карієс
%, карієс%, нелікований карієс%, карієс%, нелікований карієс%, карієс%, нелікований карієс%, карієс%, нелікований карієс
Національне середнє зважене значення50,5946,5660,3255,116,285,1336,9130,3150,9842,17
Західна Капська провінція77,172,082,375,29,66,961,851,681,170,7
Північна Капська провінція84,182,716,414,847,344,262,855,2
Східна Капська провінція58,953,767,763,64,13,749,032,763,848,4
Вільний штат60,157,859,256,84,94,036,833,354,550,6
Квазулу Наталь52,450,864,859,96,25,338,734,950,946,3
Гаутенг49,137,659,750,54,93,934,326,649,935,5
Північний Захід41,039,552,348,27,87,427,525,039,035,5
Мпумаланга40,235,156,248,410,14,829,726,641,436,8
Лімпопо31,330,837,233,84,94,815,814,128,424,1

*Молочні зуби
Джерело інформації: Департамент охорони здоров’я, 2003 р. Звіт: Національне обстеження, що стосувалося здоров’я ротової порожнини дітей. Південно-Африканська Республіка. 1999-2002:95.

При застосуванні Індексу незадоволених потреб в лікуванні (UTN) до зареєстрованих рівнів захворюваності карієсом, результати дозволяють припустити, що 80% каріозних уражень у дітей залишаються нелікованими12. Ці статистичні дані мають важливе значення для громадської охорони здоров’я, оскільки піднімаються питання щодо якості послуг в сфері громадської охорони здоров’я, доступності стоматологічних послуг, якості профілактичних заходів і впливу інформаційних кампаній на поведінку в сфері охорони здоров’я ротової порожнини11-12.

Індекс КПВ у 12-річних дітей також є значно нижчим цільового значення 1,5, встановленого Національним Департаментом охорони здоров’я в 2000 р5. Однак результати також вказують на неухильне зниження рівнів захворюваності карієсом в цій групі за двадцятирічний період з 2,5 в 1982 році до 1,1 в 2003 році12. Найбільш поширеною потребою в сфері здоров’я ротової порожнини, виявленою у дітей, є особисті профілактичні послуги, процедури з відновлювання зубів і видалення зубів5. Потреби в галузі охорони здоров’я ротової порожнини варіювали в широких межах залежно від віку; при цьому група 4-5-річних і 6-річних дітей потребували більш консервативного та невідкладного купірування болю в порівнянні з дітьми з груп більш старшого віку. Необхідність в застосуванні профілактичних заходів була найвищою в віковій групі 12-річних дітей, а необхідність в видаленні зубів була найнижчою як в групі 12-, так і в групі 15-річних дітей5,12.

Хоча ці статистичні дані свідчать про тягар стоматологічних захворювань в Південній Африці, ці тенденції відображають глобальну картину захворювань порожнини рота, зокрема, в країнах, що розвиваються. Локалізація і структура захворюваності найбільш поширених стоматологічних захворювань, таких як карієс зубів і захворювання пародонту, в поєднанні з багатофакторними впливами на загальне здоров’я і здоров’я ротової порожнини (соціально-економічні умови, створення робочих місць та доступ до стоматологічних послуг) дозволяють припустити, що є необхідною зміна парадигми для вирішення проблеми стійких показників захворюваності. Це вимагає переходу від зосередження лише на лікареві до ширшого підходу, при якому відповідальність за покращення здоров’я ротової порожнини фільтрується через всі рівні надання допомоги, як у рамках системи охорони здоров’я, так і поза межами системи охорони здоров’я.

Інтегровані заходи з забезпечення здоров’я ротової порожнини

Епідеміологічний профіль поширених стоматологічних захворювань дозволяє припустити, що існує необхідність у розробці комплексних і колективних заходів з охорони здоров’я за допомогою орієнтованих на результат ініціатив в сфері громадської охорони здоров’я і соціальної політики. Стратегія профілактики та покращення здоров’я повинна бути спрямована на питання здоров’я ротової порожнини, як на індивідуальному рівні, так і на рівні населення, ґрунтуючись на виявлених потребах громад. A Цілісний або комплексний підхід до догляду за ротовою порожниною повинен включати в себе фізичні, психічні і соціальні детермінанти збереження здоров’я, і в тих випадках, коли здоров’я ротової порожнини є складовою частиною стратегій загальної охорони здоров’я. Політика в галузі охорони здоров’я ротової порожнини повинна створити механізми для збереження довгострокових змін, які можуть підтримувати приватні особи і громади. Стратегії покращення здоров’я ротової порожнини повинні носити багатогалузевий популяційний характер, з систематичною інтерпретацією (на основі доказових даних) інформації про стан здоров’я ротової порожнини, застосовної до забезпечення стоматологічної допомоги в місцевому контексті13.

Існує великий обсяг досліджень, які дозволяють припустити, що окремі індивідуальні заходи, які спрямовані на зміну конкретної поведінки, пов’язаної зі здоров’ям ротової порожнини, не увінчалися успіхом в досягненні довгострокових змін в поведінкових практиках14. Доказові дані, отримані в ході досліджень, свідчать про те, що впливу карієсу в ранньому дитинстві, як правило, приділяється недостатньо уваги, що стосується заходів з покращення здоров’я ротової порожнини в Південній Африці1.

Заходи щодо покращення здоров’я включають в себе розробку політики, пропаганду і здорове навколишнє середовище, підхід в залежності від ситуації, освіту та інформацію, участь громадськості та переорієнтацію послуг в сфері охорони здоров’я1.

Організаційні зміни

Організаційні зміни в системі охорони здоров’я вимагають зміни парадигми від концентрації лише на лікареві до концентрації на наданні медичних послуг в соціальному контексті, в тому числі діяльності установ охорони здоров’я, общинних заходів для надання медичної допомоги матері і дитині (в тому числі тих, які забезпечують неурядові організації), шкільних заходів, а також заходів в домашніх умовах і практики самодопомоги на додаток до надання послуг системи охорони здоров’я15. Стратегічне планування вимагає організації або реорганізації в межах системи охорони здоров’я, громадах, школах, робочих місцях та інших відповідних параметрах навколишнього середовища. Організаційне планування в системі охорони здоров’я повинне включати в себе підвищення кваліфікації (у тому числі надбання знань і навичок лідерства), вдосконалення організаційних структур, розподіл ресурсів, розвиток партнерства та розробку політики в галузі охорони здоров’я15-17. Розуміння взаємозв’язку між здоров’ям ротової порожнини і загальним станом здоров’я необхідно включити в розробку всіх програм у галузі охорони здоров’я, і слід керуватися міждисциплінарним підходом. Для досягнення успішності будь-яких заходів в сфері охорони здоров’я є необхідними розуміння місцевих умов і бази знань місцевих професіоналів, неухильне виконання зобов’язань і залученість, а також детальна оцінка виявлених верств населення, для яких розробляється певний захід7,12,15.

Таким чином, існує нагальна потреба у нарощуванні потенціалу забезпечення клінічних стоматологічних послуг, з більшим відповідальним підходом до реалізації базового мінімального пакету для забезпечення здоров’я ротової порожнини1. Це включає в себе екстрене купірування болю і сепсису, скелінг і полірування, просте протезування та періапікальні рентгенограми у відповідь на місцеві потреби в галузі охорони здоров’я в стоматології18. Важливо забезпечити доступ до та наявність стоматологічних послуг, у тому числі дотримання зобов’язань щодо політик у розподілі ресурсів.

Стратегії та практичні заходи

Стратегії та практичні заходи щодо покращення здоров’я ротової порожнини повинні бути спрямовані на жінок, які отримують допологову допомогу, матерів і дітей, а також на молодь та підлітків1. Шкільні програми збереження здоров’я ротової порожнини забезпечать додаткову підтримку заходів з покращення здоров’я ротової порожнини завдяки потенційній здатності охоплення всіх дітей, тим самим вирішуючи проблему соціальної нерівності в цій сфері.

Комплексний підхід до надання медичної допомоги матері і дитині, включаючи заходи зі стимулювання додаткового надходження фтору, вживання в складі раціону та безпечні методи грудного вигодовування,можуть забезпечити стратегії, спрямовані на карієс в ранньому дитинстві, на відміну від індивідуальних практичних заходів1,19.

Надходження фториду
При введенні в практику додаткового надходження фториду необхідно брати до уваги ступінь і вираженість карієсу зубів та його розповсюдження і вплив, ретельно оцінюючи різні можливі варіанти щодо механізмів надходження фтору, наявності ресурсів, можливості довгострокової реалізації програми, залучення інших зацікавлених сторін і преференції клієнта1. Фторвмісна зубна паста, що є доступною за вартістю, яку можуть собі дозволити соціально вразливі верстви населення, буде практично здійсненним методом введення додаткового надходження фториду в громадах в Південній Африці1. Було доведено, що фторвмісна зубна паста, що містить щонайменше 1000 ppm фториду, є ефективною в профілактиці карієсу у дітей. Тим не менш, співвідношення ризику і користі додаткового надходження фториду повинно бути зваженим з точки зору ризику розвитку зубного флюорозу20. Тому цінність субсидованої фторвмісної зубної пасти є питанням, яке має бути поставленим на порядок денний при розгляді політики1.

Споживання в складі раціону
Стратегії для сприяння звичкам здорового харчування повинні включати в себе необхідність заохочувати і підтримувати виключно грудне вигодовування протягом перших шести місяців життя; розробку політики щодо пріоритетів в галузі харчування і контроль пов’язаних з харчуванням неінфекційних захворювань. Це може включати в себе інформацію про зниження рівнів солі у складі харчових продуктів, видалення отриманих промисловим шляхом транс-жирних кислот, зменшення вмісту насичених жирів і обмеження вмісту вільних цукрів, що дозволить споживачам зробити більш здоровий вибір21. Було доведено, що звички харчування, на які увага звертається в першу чергу через освіту та консультування, акцент на способі життя, знання в області харчування і ставлення до їжі без врахування впливу соціально-екологічних факторів на індивідуальну поведінку мають обмежений ефект22. Доступність і вартість більш здорових продуктів харчування, а також надання інформації на продуктових етикетках, розглядаються, як важливі фактори, що впливають на вибір їжі22. Взаємозв’язок між харчуванням і здоров’ям порожнини рота, таким чином, розглядається в якості важливого фактора в політиці в галузі охорони здоров’я23. Дотримання вимог політики в сфері харчування може включати пропаганду для регулювання харчових стандартів, рекламу продуктів харчування і зазначення інформації про поживні речовини на етикетках24. Існує також необхідність ефективного міжгалузевого співробітництва між сектором громадської охорони здоров’я, урядом, приватним сектором та іншими зацікавленими сторонами з розробки стратегій, що стосуються виробництва і розподілу продуктів з додаванням немолочного цукру24. Існує також необхідність пропаганди видалення немолочного доданого цукру зі складу продуктів дитячого харчування для немовлят і дітей, лікарських засобів для дітей і фруктових соків24.

Усвідомлення впливу торгівлі і промисловості на вибір здоровіших продуктів харчування сприяє кращому розумінню взаємозв’язку між раціоном та відношенням до здоров’я. Це контекстуалізує складні взаємовідношення між раціоном і здатністю людини вибирати більш здорову їжу. Покладати відповідальність на окремі стратегії освіти в сфері охорони здоров’я, що спрямовані на кожну окрему особу, без врахування впливу торгівлі і промисловості на вибір харчового раціону, – все одно, що звинувачувати жертву. Заходи в сфері охорони здоров’я повинні бути прийнятними з культурної та соціальної точки зору і підходити для цільової популяції1,11. Тривалість застосування заходу для підтримання здоров’я ротової порожнини залежить, крім інших факторів, від фактору вартості, розподілу ресурсів, пріоритетів в політиці і ефективного розповсюдження оновлених і нових стратегій щодо практичних заходів15.

Використовуючи приклад зв’язку між складом раціону і карієсом зубів, програма зміцнення здоров’я, що проводиться на рівні школи, може включати в себе освіту щодо здорового харчування, спрямовану на індивідуальний рівень (мікрорівень), пропагандистську діяльність щодо доступності більш здорових продуктів харчування, і застосування додаткового фториду. Цей сценарій вимагатиме того, щоб школи переглянули або розробили політику в області харчування, що вимагає співпраці з відповідними зацікавленими сторонами як в межах, так і поза межами шкільного середовища. Було б корисно розробити політику громадського харчування в школах та інших установах для забезпечення вибору харчових продуктів з низьким рівнем доданого цукру немолочного походження24. На мікрорівні (на рівні окремої людини), адекватне харчування покращує когнітивну функцію та фізичні здібності. Таким чином, поведінка, пов’язана зі здоров’ям, виражається не лише як переконання стосовно здоров’я, а і як розуміння дій неспеціаліста в контексті його/її повсякденного життя15.

Існує потреба в науково обґрунтованих заходах та участі громад і розвитку партнерства в заходах зі сприяння підтримання здоров’я ротової порожнини7,10,15.

Висновки

Стійкі рівні захворюваності карієсом зубів слід розглядати в якості значного виснаження обмежених ресурсів. Заходи з профілактики карієсу зубів є економічно ефективними і легко здійсненними. Існує потреба в більшому докладанні зусиль з боку проектувальників в галузі охорони здоров’я щодо визнання цінності інвестицій у ці економічно ефективні заходи з контролю і зменшення захворюваності карієсом зубів, щоб поліпшити наслідки для стоматологічного здоров’я населення.


Література

  1. Singh S. Dental Caries Rates in South Africa: Implications for Oral Health Planning Epidemiology and Infection Control 2011, Vol 26(4): 259-261
  2. Pine CM, Adair PM, Nicoll AD, et al. An intervention programme to establish regular tooth brushing: Understanding parents’ beliefs and motivating children. Int Dent J 2000; 50: 312-23.
  3. Griffin SO, Gray SK, Malvitz DM, Gooch BF. Caries risk in formerly sealed teeth. J Am Dent Assoc 2009; 140(4): 415-23.
  4. Petersen PE. Challenges to improvement of oral health in the 21st Century –The approach of the WHO Global Oral Health Programme. Int Dent J 2004; 54: 329-43.
  5. Department of Health. Report: National Children’s Oral Health Survey. South Africa; 2003:1-18.
  6. Petersen PE. World Health Organization global policy for improvement of oral health policy – World Health Assembly 2007. International Dental Journal 2008; 58: 115-121.
  7. Petersen PE. Challenges to Improvement of Oral Health in the 21th Century – The Approach of the WHO Global Oral Health Programme. International Dental Journal 2004; 54: 329-343
  8. Akpata ES. Oral Health in Nigeria. International Dental Journal 2004; 54: 361-366
  9. Beiruti D, Helderman WHP. Oral Health in Syria. International Dental Journal 2004; 54: 383-388
  10. Petersen PE. Strengthening the Prevention of HIV/AIDS related Oral Disease: A Global Approach. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2004; 32: 399-401
  11. Singh S: A Critical Analysis of the provision for Oral Health Promotion in South African Health Policy Development. A thesis submitted for the fulfillment of Doktor in Philosphie. University of the Western Cape, Cape Town; 2005:1-245.
  12. Van Wyk PJ, van Wyk C. Oral health in South Africa. Int Dent J 2004; 54: 373-7.
  13. Thorpe S. Oral Health issues in the African Region: Current Situation and Future Perspectives. Journal of Dental Education 2006, 70(11): 8-15.
  14. Locker D. Deprivation and Oral Health: A Review. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2000; 28: 161-169.
  15. Singh S. Evidence in Oral Health Promotion—Implications for Oral Health Planning. Am Journal of Public Health 2012, Vol 102 (9): e15-e18
  16. Heward S, Hutchins C, Keleher H. Organizational change—key to capacity building and effective health promotion. Health Promot Int. 2007;22(2):170—178.
  17. Riddle M, Clark D. Behavioral and social intervention research at the National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR). J Public Health Dent. 2011;71(suppl 1):S123—S129.
  18. Department of Health. South African National Oral Health Strategy 2005 Pretoria: 1-15.
  19. Kowash MB, Pinfield A, Smith J, Curzon MEJ. Effectiveness on Oral Health of a Long-Term Health Education Programme for Mothers with Young Children. British Dental Journal 2000; 188(4): 201-205
  20. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VCC, Shi X. Fluoride toothpaste prevents caries in children and adolescents at fluoride concentrations of 1000 ppm and above. Journal of Evidence-Based Dentistry 2010; 11: 6–7. doi:10.1038/sj.ebd.6400698
  21. Honkala S, Honkala E, Rimpela A, Vikat A. Oral Hygiene Instructions and Dietary Sugar Advice received by Adolescents in 1989 and 1997. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2002; 30: 124-132
  22. Watt RG, Fuller SS. Oral Health Promotion – Opportunity Knocks! British Dental Journal 1999;
  23. Steyn N.P, Myburgh N.G, Nel J.H. Evidence to Support a Food-Based Dietary Guideline on Sugar Consumption in South Africa. Bulletin of the World Health Organisation 2003, Vol. 82: 5599-608.
  24. Sheiham A, Watt R. Oral Health Promotion and Policy. In Murray J.J, Nunn J.H, Steele J.G. [Editors]. Prevention of Oral Disease, 2003. 4th Edition. New York: Oxford University Press: 243-256.