Профілактика карієсу: нові підходи до лікування

Оя Акторен [Oya Aktoren]1, Е. Бахар Туна-Інс [E. Bahar Tuna-Ince]2
  1. Професор, доктор, Стамбульський університет, факультет стоматології, кафедра дитячої одонтології, Стамбул, Туреччина
  2. доцент, доктор, Стамбульський університет, факультет стоматології, кафедра дитячої одонтології, Стамбул, Туреччина
Завантажити статтю

Вступ

Незважаючи на значний прогрес в стані здоров’я ротової порожнини дітей в багатьох країнах, карієс зубів, які і раніше, залишається одним з найбільш поширених захворювань, особливо в країнах з низьким соціально-економічним рівнем (1). Добре стоматологічне здоров’я є невід’ємною складовою загального здоров’я, і результати недавніх досліджень показали несприятливий вплив незадовільного стану здоров’я ротової порожнини на багато інших хронічних захворювань, у тому числі контроль цукрового діабету. Таким чином, нездатність запобігти розвитку карієсу має наслідки для здоров’я, освітні та фінансові наслідки, як на індивідуальному, так і на громадському рівні (2).

Розвитку карієсу зубів в більшості випадків можна запобігти, причини є добре відомими, а методи, застосовувані для регресії початку розвитку і прогресування карієсу добре задокументовані. Карієс у дітей пов’язаний з рядом значних складних завдань для стоматологів. Після того, як у дітей розвивається карієс, можливими несприятливими наслідками можуть бути зубний біль, інфекція і видалення зубів (3). Немає жодних сумнівів в тому, що профілактика – краще, ніж лікування, і застосування фториду є найбільш науково обґрунтованим методом запобігання появі нових уражень і запобігання утворенню нових. Профілактика карієсу зубів лежить в основі надання всіх видів стоматологічної допомоги дітям, і всі діти потребують профілактичних заходів, що залежать від дитини і ризику розвитку у неї карієсу (4).

Використання фториду в профілактиці карієсу

— Фторвмісна зубна паста
Серед доступних фторвмісних продуктів для самостійного застосування найбільш важливим з них вважається зубна паста (5). Фторвмісні зубні пасти є найбільш широко використовуваним способом доставки фтору у світі, і роль фторвмісних зубних паст в контролі карієсу зубів є добре відомою. З початком застосування фториду було встановлено, що поширеність карієсу значно зменшується (6). Основний ефект фторвмісної зубної пасти досягається в результаті підвищення рівнів фториду в ротовій порожнині (7).

На ринку є доступними дитячі зубні пасти, що містять 250 частин на мільйон (ppm,), 400 ppm,, 500 ppm фториду. Стандартні фторвмісні зубні пасти, що містять 1000-1500 ppm фториду, є дуже ефективними в профілактиці карієсу, і використання цих зубних паст оцінюється як успішна популяційна стратегія. Результати систематичних оглядів показали, що використання стандартних фторвмісних зубних паст (1000-1500 ppm) призводить до зниження у дітей частоти розвитку карієсу постійних зубів приблизно на 24-29% (8, 9).

Також фторвмісні зубні пасти з високою концентрацією фториду, що містять 1500-5000 ppm фториду, є засобом фторування зубів для зовнішнього застосування за один етап в поєднанні з фторвмісною зубною пастою (4). Результати недавнього Кокранівського огляду, який включає в себе 79 досліджень за участю 73 000 дітей, показали, що застосування фторвмісних зубних паст насправді призводить до зменшення карієсу зубів в середньому приблизно на 24%, в порівнянні з зубною пастою, що не містить фтору. В цьому огляді порівнюються зубні пасти з різним вмістом фториду. Як очікується, використання зубної пасти, що має вищий вміст фториду, як правило, асоціюється з меншою вираженістю карієсу. Зубні пасти, які містять щонайменше 1000 ppm фториду, є ефективними в профілактиці карієсу зубів у дітей, що є підтвердженням на користь поточного рекомендованого міжнародного стандартного рівня (10). Карієспрофілактичний ефект зубних паст може бути збільшений шляхом контрольованого чищення зубів, збільшення частоти чищення зубів до 2 разів на добу і використання у дітей зубних паст, що містять близько 1500 ppm фториду (5). Протягом типового однохвилинного періоду чищення зубів фторид швидко проникає в зуб і поглинається емаллю як фтороапатит, фторид кальцію або навіть вільний фтор. Полоскання ротової порожнини після чищення зубів швидко призводить до зниження концентрації фториду в слині до 1 ppm або менше протягом 15 хвилин (11, 12).

Коли слід починати застосування фторвмісної зубної пасти?
Батькам необхідно рекомендувати починати чищення зубів своєї дитини фторвмісною зубною пастою, як тільки у неї прорізується перший зуб, приблизно в 6-місячному віці. У дітей, що перебувають в групі низького ризику розвитку карієсу, може використовуватися зубна паста, що містить 450-600 ppm фториду. Багато офіційних органів підтримують призначення зубних паст, що містять вищі концентрації фториду (близько 1000 ppm) у дітей дошкільного віку, для яких, як вважається, існує вищий ризик розвитку карієсу, незалежно від їх віку (4). Wendt et al. довели, що для однорічних дітей, зуби яких чистили фторвмісною зубною пастою щонайменше один раз на добу, існувала в три рази більша вірогідність відсутності карієсу у 3-річному віці (13).

Зубні пасти з високим вмістом фториду
Концентрація фториду в зубній пасті традиційно обмежена 1450 ppm F, але в останні роки є доступною зубна паста з високою концентрацією фториду, що містить 5000 ppm F, для пацієнтів з особливими потребами. В настанові Американської академії дитячої стоматології (AAPD) стверджується, що особам у віці від 6 років і старше, які схильні до вищого ризику розвитку карієсу, слід звернутися за консультацією до стоматолога, щоб визначити, чи повинні вони використовувати зубну пасту з вищою концентрацією фториду (14).

Ekstrand et al. порівнювали три режими профілактики на основі фториду в популяції високого ризику (особи віком 75 років і старше, що знаходяться на домашньому режимі), використовуючи (i) фторвмісну зубну пасту з концентрацією фториду 1450 ppm, (ii) фторвмісну зубну пасту з концентрацією фториду 5000 ppm або (iii) фторвмісний лак з концентрацією фториду 22600 ppm протягом 8-місячного періоду. У осіб в групі учасників, що застосовували зубну пасту з концентрацією фториду 5000 ppm (12,5%), і осіб в групі учасників, які застосовували фторвмісний лак (17,3%), відмічалося значно більше випадків змін в зворотному напрямі у постановці діагнозу карієсу, ніж у осіб, які застосовували зубну пасту лише з вмістом фториду 1450 ppm (5,6%). Не відмічалося жодних значущих відмінностей між групами пацієнтів, у яких застосовувався лак, і пацієнтів, у яких застосовувалася зубна паста зі вмістом фториду 5000 ppm (15). В іншому дослідженні, в якому застосовувалися вищі концентрації фториду, такі як 5000 ppm, було доведено, що вони мають найбільший захисний ефект проти демінералізації; тому слід, як і раніше, вважати цей метод найбільш важливим методом профілактики прогресування карієсу (16).

Результати клінічних досліджень щодо зубної пасти з високим вмістом фториду, що проводилися раніше, показали сприятливий вплив на прогресування карієсу кореня і проксимального карієсу у підлітків з наявністю активного карієсу (15). В результаті регулярного чищення зубів зубною пастою зі вмістом фториду 5000 ppm під час лікування з використанням фіксованого ортодонтичного апарату може істотно зменшуватися поширеність і частота розвитку білих плям, що прилягають до фіксованих ортодонтичних апаратів у підлітків (17). Стоматологи можуть також призначити цей засіб для підлітків, які проходять ортодонтичне лікування, оскільки вони перебувають в групі підвищеного ризику розвитку карієсу протягом цього часу (18).

— Фторвмісні ополіскувачі для ротової порожнини
Доступні у продажу ополіскувачі для ротової порожнини, що містять фторид, є корисними засобами профілактики розвитку карієсу зубів. Було доведено, що фторвмісні ополіскувачі для ротової порожнин сприяють підвищенню концентрації фториду в слині протягом декількох годин після застосування (19,20). Програми контрольованого застосування фторвмісних ополіскувачів можуть сприяти зменшенню розвитку карієсу на 20-50% (6, 21). Застосування щотижня ополіскувачів для ротової порожнини зі вмістом фториду натрію 0,2% і щоденне застосування ополіскувачів зі вмістом фториду натрію 0,05% вважаються ідеальними заходами в сфері громадської охорони здоров’я. Необхідно в рутинному порядку рекомендувати щоденне застосування ополіскувача для ротової порожнини 0,5% для пацієнтів віком старше 5 років, які перебувають в групі помірного або високого ризику розвитку карієсу (22). Застосування таких ополіскувачів головним чином рекомендується для людей, що перебувають в групі високого ризику розвитку карієсу або під час періодів підвищеної схильності до розвитку карієсу, наприклад, у пацієнтів, що проходять ортодонтичне лікування. Пацієнтам, схильним до ризику розвитку карієсу, рекомендується використання зубної пасти з високим вмістом фториду або ополіскувача для ротової порожнини після чищення зубів з 0,2% NaF (21).

Безрецептурні фторвмісні ополіскувачі для ротової порожнини
Безрецептурний фторвмісний ополіскувач для ротової порожнини забезпечує нижчу концентрацію фториду натрію, ніж зубна паста або лак. Така концентрація найчастіше становить 230 ppm (0,05% фториду натрію). У дітей віком до 6 років цей тип ополіскувача забезпечує додаткову низькодозову місцеву аплікацію фториду, що може сприяти профілактиці демінералізації емалі. Однак доказові дані щодо протикаріозного ефекту є обмеженими (23).

— Фторвмісні лаки
Фторвмісний лак – це концентрований фторид для зовнішнього застосування, який наноситься на зуби за допомогою невеликої щіточки та осідає при контакті зі слиною (23). Спочатку він був розроблений з метою подовження часу контакту між фторидом і емаллю протягом триваліших періодів, ніж при застосуванні інших фторвмісних засобів для місцевого застосування. Переваги такої форми полягають в тому, що він добре переноситься немовлятами та малими дітьми і має тривалий терапевтичний ефект.

В настанові ADA 2013 р. рекомендується нанесення фторвмісних лаків принаймні кожні 6 місяців як на молочні, так і на постійні зуби, у осіб в групі підвищеного ризику розвитку карієсу (24). В даний час AAPD рекомендує застосування фторвмісного лаку кожні 3-6 місяців у дітей, що перебувають в групі високого ризику розвитку карієсу (14).

Фторвмісні формиРизик розвитку карієсу
НизькийВисокий
Зубна пастаПочинаючи з прорізування зубів
Перші 3 роки – у вигляді мазку, в період 3-6 років – в кількості завбільшки з горошину
Фторвмісний лакПочинаючи з прорізування зубівКожні 3-6 місяців
Безрецептурний ополіскувач
для ротової порожнини
Не застосовуєтьсяПочинаючи з віку 6 років, якщо дитина може спльовувати
Фторвмісні біологічно активні добавкиТак, якщо питна вода не фторується
Таблиця. Види фторвмісних засобів для пацієнтів, що перебувають в групах низького і високого ризику розвитку карієсу

 

— Множинна фторвмісна терапія
Ця програма включає в себе застосування фториду в стоматологічному кабінеті і в домашніх умовах. Було виявлено, що фторвмісна профілактична зубна паста і фторвмісний розчин для місцевого нанесення при застосуванні в стоматологічному кабінеті та застосування фторвмісного засобу для чищення зубів в домашніх умовах є ефективним методом профілактики карієсу. Застосування комбінації місцевих аплікацій фторидів і застосування в домашніх умовах фторвмісного засобу для чищення зубів призводило до зменшення каріозних уражень приблизно на 59% (6).

— Хлоргексидин
Хімічні речовини є також ефективними у зниженні зубного нальоту в короткостроковій перспективі; хлоргексидин вважається ефективною протимікробною речовиною, що може використовуватися як бактерицидний ополіскувач для ротової порожнини, лак або гель в ротовій порожнині, в зв’язку з його дією широкого спектра проти грам-позитивних і грам-негативних бактерій, вірусів і дріжджових грибів (6).

Ополіскувач для ротової порожнини, що містить хлоргексидин, має протиналітний і протигінгівітний ефект (25). Їх основна роль оцінюється як одна зі складових частин багатофакторного контролю у осіб з великим обсягом каріозних уражень, і особливо у осіб зі значними порушеннями з медичної точки зору. Альтернативним методом є застосування хлоргексидину у вигляді лаку. На цей час доказові дані щодо ефекту лаку зі вмістом хлоргексидину не дозволяють зробити остаточні висновки; тому повинні застосовуватися інші засоби профілактики розвитку карієсу в індивідуалізованому профілактичному режимі для пацієнта до того часу, поки не будуть зроблені більш переконливі висновки (26).

— Додаткові профілактичні стратегії
Результати досліджень показали, що різні форми додаткової профілактики виявилися ефективними у зниженні розвитку карієсу. Вони включали: (i) регулярне застосування фтормісної зубної пасти з вмістом фториду 5000 ppm, (ii) щомісячна аплікація фторвмісного лаку з вмістом фториду 22600 ppm, (iii) 3 щомісячні аплікації лаку, що містить хлоргексидин 4%, (iv) 3 щомісячні аплікації лаку 5% NaF і (v) щорічна аплікація 38% діаміну-фториду срібла (15, 27).

Концепції лікування карієсу зубів в майбутньому

Сучасні наукові дослідження, пов’язані з профілактикою карієсу зубів, розвиваються в усьому світі швидкими темпами. Багато клінічних досліджень з вивчення карієсу зубів все ще тривають, що призведе до потужної зміни в сфері профілактичної стоматології (6).

— Бактеріологічні дослідження в кабінеті стоматолога
Проведення бактеріологічних досліджень в кабінеті стоматолога для оцінки карієсогенної бактеріальної провокаційної проби пацієнта буде важливою складовою в контролі карієсу на підставі оцінки ризику (6).

— Імунізація проти карієсу зубів
У програмі контролю карієсу зубів слід застосовувати всі доступні засоби. Одним з таких засобів, які досліджувалися протягом багатьох років, є імунізація проти карієсу зубів (6). Імунізації може бути досягнуто шляхом блокування рецепторів, які є необхідними для колонізації цих бактерій або шляхом інактивації глюкозилтрансфераз (28). З цією метою дослідники досліджують ефекти імуногенності протикаріозної ДНК-вакцини. Проте безпечність застосування вакцини у людей ще має бути встановлена (29).

— Лазерна терапія в профілактиці карієсу зубів
Ербієвий лазер на ітрій-алюмінієвому гранаті (Er:YAG) використовувався для усунення карієсу зубів і розрізання здорової тканини перед встановленням протезів. З того часу для цієї ж мети були схвалені інші лазери, і, ймовірно, в майбутньому будуть також схвалені додаткові види використання на твердих тканинах, в тому числі використання лазерів для інгібування прогресування карієсу зубів шляхом зміни складу поверхні емалі або мінералу дентину (6). Цей процес може призвести до морфологічних і хімічних змін поверхні зубів, для того, щоб вони були більш резистентними до карієсу (30).

— Озон
Як було доведено, озон змінює в зворотному напрямку початкову демінералізацію, перш ніж порушиться цілісність поверхні емалі. Озон може вважатися ефективним засобом у подоланні початкового карієсу емалі шляхом запобігання потрапляння зуба в повторюваний відновлювальний цикл (31).

Висновки

Результати нещодавніх клінічних досліджень щодо методів профілактики карієсу забезпечують нові ремінералізуючі та інші методи місцевого лікування. Розвиток новіших методів профілактики карієсу дозволить забезпечити стоматологів більш ефективними профілактичними засобами і методами консервативної терапії.

Розуміння балансу між патологічними і протективними факторами є ключовим для успішного лікування карієсу зубів. Розвиток більш нових методів профілактики карієсу зробить істотний внесок у зниження рівня розвитку карієсу зубів і зміцнення громадського стоматологічного здоров’я. Таким чином, в дослідженнях, які проводитимуться в майбутньому, необхідно краще вивчити застосування профілактичних заходів в контексті ризику для пацієнта на практиці і на індивідуальному рівні пацієнта.


Література

  1. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century – the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31(Suppl 1):3–23.
  2. Mealey BL. Periodontal disease and diabetes. A two-way street. J Am Dent Assoc. 2006;137(suppl):26S–31S.
  3. Tickle M, Blinkhorn AS, Milsom KM. The occurrence of dental pain and extractions over a 3-year period in a cohort of children aged 3–6 years. J Public Health Dent 2008;68:63–9.
  4. Welbury RR, Duggal MS, Hosey MT. Paediatric Dentistry. Oxford University Press, New York. 3rd edition.
  5. Twetman S. Caries prevention with fluoride toothpaste in children: an update. Eur Arch Paediatr Dent. 2009;10(3):162-7.
  6. Benley G, Johny MK. Dental Caries – A Strategic approach for prevention. Afro Asian J SciTech. 2014;1(2):161-166.
  7. Holler B, Friedl KH, Jung H, Hiller KA, Schmalz G. Fluoride uptahe and distribution in enamel and dentin after application of different fluoride solutions. Clinical Oral Investigations 2002;6(3):137-144.
  8. Chaves SC, Vieira-da-Silva LM. Anticaries effectiveness of fluoride toothpaste: a meta-analysis. Rev Saude Publica 2002;36:598–606.
  9. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD002278.
  10. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VCC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. The Cochrane Library 2010, Issue 1:1-33.
  11. Brunn C, Givskov H, Thylstrup A. Whole saliva fluoride after toothbrushing with NaF and MFP dentifrices with different F concentrations. Caries Res1984;18:282-8.
  12. Duckworth RM, Morgan SN. Oral fluoride retention after use of fluoride dentifrices. Caries Res1991;25:123-9.
  13. Wendt LK, Hallonsten AL, Koch G, Birkhed D. Analysis of caries-related factors in infants and toddlers living in Sweden. Acta Odontol Scand 1996;54:131-137.
  14. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Fluoride Therapy. 2013. Available at: www.aapd.org/media/ Policies_Guidelines/G_fluoridetherapy.pdf. Accessed Nov 7, 2014.
  15. Ekstrand K, Martignon S, Holm-Pedersen P. Development and evaluation of two root caries controlling programmes for home-based frail people older than 75 years. Gerodontology 2008;25:67-75.
  16. Pulido MT, Wefel JS, Hernandez MM, Denehy GE, Guzman-Armstrong S, Chalmers JM, Qian F. The Inhibitory Effect of MI Paste, Fluoride and a Combination of Both on the Progression of Artificial Caries-like Lesions in Enamel. Oper Dent. 2008;33(5):550-5.
  17. Sonesson M, Twetman S, Bondemark L. Effectiveness of high-fluoride toothpaste on enamel demineralization during orthodontic treatment — a multicenter randomized controlled trial. Eur J Orthod. 2013 Dec 28. European journal of orthodontics. [Epub ahead of print]
  18. Al-Mulla A, Karlsson L, Kharsa S, Kjellberg H, Birkhed D. Combination of high-fluoride toothpaste and no post-brushing water rinsing on enamel demineralization using an in-situ caries model with orthodonticbands. Acta Odontol Scand. 2010;68(6):323-328.
  19. Duckworth RM, Morgan SN, Murray AM. Fluoride in saliva and plaque following use of fluoridecontaining mouthwashes. J Dent Res 1987;66(12):1730-4.
  20. Zero DT, Fu J, Espeland MA, Featherstone JDB. Comparison of fluoride concentrations in unstimulated whole saliva following the use of a fluoride dentifrice and a fluoride rinse. J Dent Res 1988;67(10):1257-62.
  21. Mystikos C, Yoshino T, Ramberg P, Birkhed D. Effect of post-brushing mouthrinse solutions on salivary fluoride retention. Swed Dent J 2011;35(1):17-24.
  22. Leverett DH. Effectiveness of mouthrinsing with fluoride solutions in preventing coronal and root caries. J Public Health Dent 1989;49(5):310-6.
  23. Clark MB, Slayton RL. Fluoride Use in Caries Prevention in the Primary Care Setting. Pediatrics. 2014;134(3):626-633.
  24. Weyant RJ, Tracy SL, Anselmo TT, et al; American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on Topical Fluoride Caries Preventive Agents. Topical fluoride for caries prevention: executive summary of the updated clinical recommendationsand supporting systematic review [published correction appears in J Am Dent Assoc. 2013;144(12):1335]. J Am Dent Assoc. 2013;144(11):1279–1291
  25. Chainani SH, Siddana S, Reddy C, Manjunathappa TH, Manjunath M, Rudraswamy S. Antiplaque and Antigingivitis Efficacy of Triphala and Chlorhexidine Mouthrinse Among Schoolchildren — A Cross-over, Double-blind, Randomised Controlled Trial. Oral Health Prev Dent 2014;12(3):209-17.
  26. Ritwik P. Inconclusive caries-preventive results with chlorhexidine varnish in children and adolescents. J Am Dent Assoc 2014;145(8):856-8.
  27. Tan HP, Lo EC, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. A randomized trial on root caries prevention in elders. J Dent Res 2010;89:1086-1090.
  28. Shanmugam KT, Masthan KMK, Balachander N, Jimson S, Sarangarajan R. Dental Caries Vaccine – A Possible Option? J CLin Diag Res. 2013;7(6):1250-1253.
  29. Hillman JD. Genetically modified Streptococcus mutans for the prevention of dental caries. Ant van Leeuwenhoek 2002;82:361-6.
  30. Wen X, Zhang L, Liu R, Deng M, Wang Y, Liu L, Nie X. Effects of Pulsed Nd:YAG Laser on Tensile Bond Strength and Caries Resistance of Human Enamel. Operative Dentistry. 2014;39(3):273-282.
  31. Srivasan S, Prabhu V, Chandra S, Koshy S, Acharya S, Mahato KK. Does ozone enhance the remineralizing potential of nanohydroxyapatite on artificially demineralized enamel? A laser induced fluorescence study. Lasers in Dentistry. 2014; doi:10.1117/12.2039399.